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数字化技术在颧骨复合体骨折中应用的进展金龙

时间:2020-06-01 22:13 作者:admin

  作家:朱应超,于洪波,沈邦芳,上海交通大学医学院隶属第九邦民病院·口腔医学院颅颌面外科

  颧骨与上颌骨、蝶骨、额骨和颞骨相连绵,颧骨体自己很少产生骨折,骨折常产生正在四周懦弱骨及骨连绵处,变成以颧骨为中央的骨折,囊括眶颧骨复合体骨折、颧上颌骨复合体骨折等,此类骨折统称为颧骨复合体骨折(zygomaticcomplexfracture,ZCF)。本病产生最常睹的年纪段是20~40岁,病因重要是交通事件和斗殴,不单会形成颌面部效力特殊,如张口受限、感触特殊、复视、眼球运动贫苦等,关于面中部的宽度及突度的轮廓外形亦影响甚大。

  针对该类型骨折,稀少是破碎性骨折及老套性骨折的诊治连续存正在争议,古代手术办法很难同时两全状态和效力,何如升高创伤修复手术的精准性和本性化,实近况态与效力并举,关于颌面外科医师来说也是一种挑衅。借助医学影像技能及计较机技能的发达,基于医学影像数据的数字化外科技能逐步行使于颌面部创伤诊治中。所以,何如同意注意的诊治部署和选用合理的技能技巧以最大范围地收复患者效力和外形,息灭患者精神心情上的难过,是咱们外科医师亟须处分的题目。本文就数字化技能正在临床中的行使离别从手术模仿、辅助手术、后果评议3个方面实行综述,并对其行使选拔实行总结。

  数字化技能正在颌面部行使中最根蒂的个别便是手术模仿,通过术前的虚拟安排才智完成后续对诊治流程的辅导。正在取得病人的颌面部CT或CBCT数据后,咱们可能借助Simplant、Proplan、Mimics等软件三维重筑颌面骨状态,通过切割判袂骨折区域与平常组织。关于单侧ZCF患者,大凡采用镜像技能收复患侧状态;关于双侧ZCF患者,可能通过数据库成亲或者患者既往平常颌面部CT数据辅助复位骨折块;关于涉及眶壁骨折的患者,要探讨到术中的同期重筑,避免术后眼球效力贫苦。

  手术模仿不单可能让术者洞悉原骨折块移位及术后复位情形,同时也有助于同患者及其眷属解说疏通。探讨到其与实质手术之间存正在的不同,何如正在尽大概小的创伤下选拔符合的数字化手术辅助编制,如术中导航或导板技能完成安排,须要外科医师的决议。咱们还可能将重筑后的颌面骨3D打印头模,这一技能让外科医师更直观地分解患者的情形,通过切割拼接等“预手术”的办法辅助固定钛板或钛网的预弯制,有利于削减手术期间和创伤。

  固然3D打印精度对安排会有肯定的影响,可是Brown等通过比拟藻酸盐印模和口扫后运用喷射技能3D打印牙模后,指展示阶段3D打印精度已根基满意临床运用;Shaheen等比拟了20例正颌患者的3D打印咬合导板和通例创制的咬合导板,均匀绝对间隔差错为0.4mm(模范误差0.17mm),吻合临床可接纳的差错范畴。当然,3D打印头模的打印精度的升高,揭示越发细节化的剖解组织,关于颌面部外伤修复具有更大的辅导意旨。可是,经济本钱要素肯定水平上限定了其普及行使。

  手术导航技能是正在术前虚拟安排的根蒂上,贯串术中定位跟踪编制,交互配准术前安排的三维图像和实质颌面骨,正在定位器的接续及时跟踪下,领导手术器材实行精准手术操作。正在临床运用中,导航技能的运用重要呈现正在2个方面,一是动作搜检技术,外科医师判袂骨块后,遵循术前安排依赖履历复位骨折,使用导航实行复位后果的验证以作调度,如许既能削减导航操作敌手术期间的伸长,也能抵达较精良精准的复位后果。

  Bao等定量分解了15例运用导航辅助校准后的纷乱ZMC骨折的面部对称性及眶容积,通过与10例通例手术患者比照,以为导航技能的辅助有利于升高骨折复位后的对称性。另一方面是运用导航技能实行手术,正在导航定位器的指引下,实行骨折复位、钻孔、固定,这一技巧关于没有丰厚履历的手术医师,也能取得和术前安排根基相像的复位后果。

  He等先容了一种新的通过颧骨皮相符号的办法导航复位单侧老套性骨折的技巧,6例病人的术后拟合评议及对称性的组织令人写意。然而,手术导航技能弗成避免地存正在极少不够。Widmannn等回想分解了图像领导技能的差错由来,重要囊括导航编制自己的差错、金龙娱乐图像质地的差错、配准的差错等;同时夸大了正在导航手术中配准差错对结果的影响最大。其余,导航手术须要导航仪,须要分外的人实行导航仪的操作;导航手术也须要专业的培训,临床履历不够会导致手术期间的伸长;以至有大概因术前安排题目导致手术的腐烂等。

  除了导航以外,导板技能因为不须要术中导航仪等配置的辅助,正在临床上也取得了普及行使。其基于术前手术模仿来安排术中导板,从而辅助骨折复位。Li等对1名颧眶上颌骨复合体骨折的患者遵循术前手术模仿的颌骨皮相安排了定位导板,再使用3D打印技能打印导板和头模用于术中领导骨折复位获得了精良的手术后果,可是导板体积过大无法同时实行固定操作。

  BujtarP等揭示了运用上颌支柱安排复位导板处分纷乱颧骨骨折的技巧,既具有安稳性和精准性,又能容易术者固定骨折块。因为树脂打印体容易断裂变形,故打印导板体积较大,关于仅需口内入道瘦语颧上颌缝处的骨折辅导意旨较大;而对较纷乱的骨折,则必需运用冠状瘦语抵达较完好地闪现后,运用导板复位,这又违背了微创外科地舆念。

  Schouman等从虚拟谋划开拔,安排了本性化微型板和预钻导向板,术中采用小瘦语使用预钻导向板来确定钉孔地方,然后直接运用本性化钛板固定复位骨块,11例病例的术后后果均匀差错仅0.2mm。本性化金属导板的运用,极大地缩小了导板体积的同时又能确保其稳固形,可是因为本钱较大及现阶段伦理审批题目,其推论行使受到了肯定的限定。同时预钻导向板的运用,并以本性化钛板替代了通例钛板,削减了手术环节,手术效果光鲜填充。可是仍大概存正在术前模仿与真正手术的不同形成导板就位困穷以及展示导板折裂、变形等情形,导致手术展示差错。

  术中即刻影像查抄可能实时评估ZCF复位情形,需要时加以调度,从而避免了二次手术的危机。常用的技术囊括X光、螺旋CT、CBCT、超声等,此中螺旋CT和CBCT可能通过三维成像更直观地露出手术后果,同时关于评议眶壁是否须要重筑具有肯定的价格。Gander等回想了48例颧骨骨折患者的术中CBCT评估结果关于术中决议的影响,此中6例患者的颧骨复位情形被从头调度,7例患者的眶壁重筑与否从头实行了确定,从而有用地避免了不需要的眶壁重筑,并下降了术前未确定须要重筑的病例的概率。

  Buller等通过病例比照试验出现16例术中运用超声评估的颧弓骨折患者的复位后果较比照组有肯定升高,稀少长短M型颧弓骨折较通例技术后果更光鲜。Shaye等对38例颌面重筑病人回想了术中即刻CT所分外填充的期间出现均匀用时仅为14.5min,履历丰厚的医师以至可能把期间缩短到3.78min。Wilde等以为正在术中运用CBCT或螺旋CT动作术中搜检没有题目后,术后CT的评估就显得不需要,如许可能避免患者继承二次辐射,同时也有助于手术的精准复位;当然,关于术中须要调度或重筑的患者,二次评估是可能接纳的,也是成心义的。

  值得一提的是,术中即刻影像技能目前并没有成为颌面纷乱骨折复位手术的通例流程,除了经济本钱的题目外,更大的因为正在于目今对其临床评议证据的匮乏,仍须要更众的更大样本的临床试验的助助,才智使该技能取得推论行使。术后影像查抄的三维重筑与术前安排拟合成亲的评议是被广为接纳的评议技巧,目前最常用的仍然色谱图分解法,但这一技巧只可显示术前术后颌骨皮相的点与点的间隔不同,最终给出的结果囊括最大误差、最小误差、均匀误差、模范误差等,并且因为钛板等固定装备的骚扰,有极少区域的数据并不行真正显示,这也会影响给出的结果,更无法客观地揭示骨块的三维对象的位移和挽救。

  Pierrefeu等指出了目前评议骨折复位后果的文献中,并没有阐明详细评议技术,他提出运用软件创设一个原点来衡量安排及术后骨面到点的间隔误差以及色谱图合伙动作评议技术,并运用该技术声明当运用中位数、四分位数评议结果时会展示偏倚。Wang等通过3D打印头模,将术前安排的骨块地方运用预制钛板固定,从而确定了钛钉孔,然后使用软件将钉孔迁徙至原始骨折块上,运用导航定位钉孔复位骨折,术后选用3个钉孔动作颌骨地方的评议。这一技巧要属意的是何如使选用的的3个点要具有代外性,从而以三角形的中央替代骨块的中央定量分解骨块的挪动,其余点与点之间的对应相干要取得确保。

  正在临床上运用最为普及的颧骨骨折分类技巧是由Zingg等于1992年提出的,囊括A型(不齐备性颧骨骨折,颧骨复合体不移位)、B型(齐备性单发颧骨骨折,颧骨复合体与四周骨判袂移位)、C型(颧骨破碎性骨折)。临床上又遵循骨折后期间是否跨越4周,分为簇新骨折和老套性骨折。关于簇新的A型骨折因为邻近组织的完好,大凡剖解复位即可获得理思的结果,可是颧弓骨折因为通例采用口内瘦语或面部小瘦语,视野受限,同时会展示导板无法运用,导航探针定点困穷等情形,大凡只可通过医师依赖履历触诊来确定后果,这使得纷乱的颧弓骨折大概展示复位后果不睬思的情形。

  Baek等对一名颧弓骨折患者采用口内瘦语,术中运用面部软构制来校准复位后果。探讨到患侧软构制伤后状态更正的骚扰,运用针状探针直接刺破软构制抵达骨面查抄大概会有更好的后果,但这须要试验来搜检。Dai等采用了半侧冠状瘦语使用导航技能运用拉力螺钉复位了颧弓根部骨折,术后CT显示精准复位及固位安稳。所以就目前来看正在采用口内及小瘦语的情形下,导航发扬的效率有限,导板则根基无法行使;而关于老套性颧弓骨折,骨断端的愈合使得限制小瘦语很难做到骨段的精准复位,可能借助冠状瘦语的闪现来行使数字化技能从而获得精准复位。

  但这也要衡量手术创伤、效力贫苦及患者哀求,来确定精准复位的需要性。簇新的B型骨折涉及颧骨复合体的判袂位移,履历不丰厚的外科医师正在运用口内或面部小瘦语实行手术时,时时会展示复位后果不睬思。Yang等回想的28例簇新颧骨骨折患者,此中14例术中导航辅助以口内瘦语仅做单点固定后后果优于平淡手术组,声明了导航技能正在早期诊治中的有用性和安闲性,并下降了手术创伤。

  Wang等采用了预先弯制的L型0.6mm薄钛网来辅助复位上颌骨前壁及颧牙槽支柱处的纷乱骨折,相对平淡钛板固定,具有下降骨折块的担心稳性,供应复位效果的所长。而老套性B型骨折因为骨断端剖解状态的磨灭及错位愈合,使得截骨地方的选拔及骨块的复位越发困穷,面部小瘦语很难闪现符合的截骨线。

  Gong等针对单侧老套性颧上颌骨复合体骨折安排了随机比照试验,纳入的78例患者骨折运用半侧冠状瘦语实行手术,结果显示导航技能升高了老套性骨折的复位后果。Herlin等采用术前安排3D打印截骨导板的办法对1名老套性骨折患者,运用面部小瘦语来实行手术,后果令人写意,但咱们可能看出树脂导板对术野的遮挡及对操作的骚扰。Schouman等提出的3D打印预钻金属导向板和本性化钛板的办法使得面部小瘦语复位B型骨折更容易和安稳。而导航正在运用面部小瘦语对老套性骨折的行使方面还须要试验进一步确认。

  C型破碎性颧骨复合体骨折因为四周相对剖解符号的吃亏,无论是簇新的仍然老套性的,通例手术的办法都很难做到精良的复位,同时冠状瘦语也是需要的。导航连续被以为是应对老套性骨折和破碎性骨折的利器。Zhang等随机比照了20例单侧纷乱颧上颌复合体骨折,术后后果精良。可是咱们晓畅导航术中须要助手安稳骨块,而当碎骨块较众时,则更容易展示误差。而导板则通过截骨导板或定位导板直接确定钉孔地方,再运用本性化钛板固定,削减术中弯制钛板的期间,并下降了人工要素导致的骨块移位的大概性。Wang等正在头模上演示上运用导航来确定钉孔,用预弯钛板来固定骨块的办法,避免了行使定位导板须要扩张剥离范畴的短处,为小创口复位百般簇新颧骨骨折创设了大概。

  基于目前文献,咱们可能看出,导航及导板技能关于差异骨折的辅助复位根基均能胜任,两者都须要术前手术模仿,可是导航器械价值高亢,须要更众的人力本钱;导板则须要期间提前3D打印或者预弯。所以,这两者的之间的选拔正在参考各自病院前提的同时,还要探讨数字化技能运用的需要性、瘦语的选拔、患者自己的哀求等。固然,术中影像正在直接辅助骨折复位上无用武之地,但这一术中评议技能可能助助术者实时分解骨折复位情形,且正在眶壁重筑的决议上也有着奇特的上风。因为固定导航仪或者导板会对患者形成分外的毁伤,所以关于它们的行使选拔及改善升级,又有术中影像技能的实质行使价格,须要更众的试验来商量验证。

  由来:朱应超,于洪波,沈邦芳.数字化技能正在颧骨复合体骨折中行使的进步[J].口腔颌面外科杂志,2019,29(05):295-300.

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